Prezentare de caz chirurgical - chirurgie toracică

Extras din referat Cum descarc?

1. Datele personale ale bolnavului
Am examinat bolnavul M. E., in varsta de 54 de ani, somer, care a fost internat in clinica de chirurgie toracica, pentru urmatoarele acuze:
-  stare generala alterata
-  dureri articulare -  umeri bilateral, colana cervicala
-  dureri in hemitoracele si hipocondrul drept
-  dispnee marcata cu ortopnee
-  tuse cu sputa in cantitati ridicate
-  scadere in greutate (circa 10 kg)
Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative.
Din antecedentele personale patologice este important de mentionat un infarct miocardic vechi cu semne vizibile pe EKG (subdenivelarea segmentului ST), HTA -  cea mai mare valoare tensionala fiind 200/120 mm/Hg, diabet zaharat de tip II depistat recent. 
Pacientul a lucrat intr-un mediu toxic, este un fost fumator si consumator ocazional de alcool.
2. Istoricul bolii
Pacientul in varsta de 54 de ani, hipertensiv, cu un episod de IMA in antecedente, se prezinta la medic acuzand dureri in hemitoracele si hipocondrul drept, dispnee marcata cu ortopnee, tuse abundente si scadere in greutate. Pacientul a fost recent diagnosticat cu diabet zaharat de tip II. Se interneaza pentru investigatii si tratament chirurgical adecvat.
Pacientul a urmat un tratament pana la venirea la spital cu amoxicilina si nurofen.
3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afectiuni a aparatului respirator.
4. La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat urmatoarele aspecte:
1) Constitutie: supraponderal, greutatea:70 kg, inaltimea: 175 cm. IMC=22,87
2) Pozitie: normala
3) Stare de constienta: pastrata
4) Tegumente: palide, teroase.
5) Mucoase: deshidratate
6) Tesut musculo-adipos: usoara atrofie musculara la nivelul membrelor inferioare, tesut adipos bine reprezentat.
7) Sistem muscular: normoton, hipotrof, normokinetic.
8) Sistem osteo-articular: dureri articulare- umeri bilateral si coloana cervicala.
9) Sistem limfatic: ganglioni superficiali nepalpabili
10) Fanere: nomal implantate.
-  Aparatul respirator: MV prezent la nivelul hemitoracelui stang; MV absent in 2/3 hemitorace drept, matitate la percutia hemitoracelui drept 2/3 bazal; SpO2: 95%. 
-  Aparat cardio-vascular: arie precordiala normala, zgomote cardiace ritmice, cu suflu sistolic in focarul mitral; TAstg: 130/80 mmHg, TAdrt: 135/75; AV: 95 bpm.
-  Aparat digestiv: abdomen cu aspect destins, prezenta cicatricei mediane postoperatorii (laparotomie exploratorie), eventratie postoperatorie; tranzit intestinal pastrat; Ficat: palpabil 4 cm sub rebordul costal; Splina: nepalpabila.
-  Aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni fiziologice spontane, manevra Giordano( -) bilateral.
-  Sistem neuro-endocrin: orientata temporo-spatial, fara semne de iritatie meningeala
5. Din elementele de anamneza si examen obiectiv pe aparate si sisteme m-am orientat catre un diagnostic de probabilitate de PLEUREZIE DREAPTA, ce este sustinut de urmatoarele: 
-  Stare generala alterata
-  Dispnee marcata
-  Ortopnee
-  Abloirea MV la nivelul hemitoracelui drept (2/3)
-  Matitate la percutia hemitoracelui drept (2/3)
6. Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, sunt necesare urmatoarele analize paraclinice:
-  Analize pentru diagnostic pozitiv/diagnostic diferential: 
1) EKG: ax QRS intermediar, izolate extrasistole ventriculare si supraventriculare, segment ST aplatizat in DI si aVL; FC: 95 bpm
2) Explorari radiologice- Radiografia toracica: Regiunea apicala dreapta se opacifeaza neomogen. 2/3 inferioare pulmonare drt. opacifiate omogen cu limita superioara in spatiul V intercostal drept. Cord cu contur stang liniar. 
3) Toracocenteza: evacuarea de 1000ml lichid sero-hemoragic si 2000ml lichid sero-hemoragic la interval de o saptamana.
4) Examinarea bacteriologica a lichidului pleural: nu s-au dezvoltat germeni pe mediile uzuale.

Fisiere in arhiva (1):

 Prezentare de caz chirurgical - chirurgie toracica.doc