Extras din referat
CAZ 1
GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR
Surse de informare:
- Familia (mama);
- Echipa de îngrijire;
- Dosarul anterior;
- Literatura de specialitate;
- Buletinele de analiză anatomo-patologice.
Date fixe:
- Nume si prenume: M.B.;
- Nationalitate: romană;
- Vârsta: 5 luni;
- Grupa sanguină: B(III);
- Sexul: feminin.
Date variabile:
- Domiciliu: Craiova, judetul Dolj;
- Condiţii de locuit: corespunzătoare, apartament 3 camere.
Data internării: 20 03 2009;
Data externării: 25 03 2009;
Numărul zilelor de spitalizare: 5 zile;
Diagnosticul la internare: Rinoadenoidită acută;
Pneumonie acută.
Diagnosticul la externare: Rinoadenoidită acută.
Pneumonie acută
Motivele internării: obstrucţie nazală, tuse seacă,agitaţie, refuzul alimentaţiei.
Anamneză:
AHC: fără importanţă;
APF: născut la termen, pe cale naturală, în prezentaţie craniană, G=3000 g şi
L=50 cm, SA=9/10, APP nu a prezentat.
Condiţii de viaţă bune.Locuinţă corespunzătoare.
Istoricul bolii:
Din afirmaţiile mamei, boala a debutat brusc, în urmă cu o zi cu obstrucţie nazală, strănut, tuse, refuzul alimentaţiei. Pentru aceste motive s-a adresat medicului şi a fost internată cu sugarul.
Antecedente heredo-colaterale: aparţinătorii neagă TBC
- mama: 28 ani – profesoară;
- tata: 30 ani – analist programator.
Antecedente personale fiziologice: primul copil născut la termen, G= 3000 g, SA= 9, alimentat ntural până la vârsta de 3 luni, ulterior artificial, diversificat, vaccinat, profilaxia rahitismului efectuată corect, cu Vigantol, dezvoltare psihomotorie corespunzătoare.
Antecedente personale patologice: 2 rinofaringite tratate prin medicul de familie;
Examen clinic obiectiv:
Stare generală influenţată;
Talie 60 cm;
Greutate: 6000 g;
Perimetrul cranian = 50 cm;
Perimetrul toracic = 48 cm;
Stare de nutriţie: bună;
Tegumente şi mucoase: calde, moderată cianoza;
Pliu cutanat elastic;
Ţesut adipos subcutanat: normal reprezentat;
Sistem ganglionar: nepalpabil;
Sistem osteo-articular: integru morfo-funcţional;
Aparat respirator:
- obstrucţie nazală, tuse seacă, tiraj intercostal;
- torace normal conformat;
- vibbrţii vocale diminuat transmise;
- respiraţie aspră;
- ronchusuri bilateral.
Frecvenţa respiratorie: 35 r/minut.
Aparat cardio-vascular:
- aria precordială de aspect normal;
- măritate cardiacă în limite normale;
- şoc apexian în spaţiul VI i.c. stg. pe l.m.c.;
- zgomote cardiace ritmice, clare;
- nu se percep zgomote supraadăugate.Frecvenţa cardiacă = 120 b/min.
Aparat digestiv:
- hiperemie faringiană:
- abdomen suplu, elastic, nedureros, mobil cu mişcările respiratorii.Tranzit intestinal prezent.Ficat, splină în limite normale.
Aparat uro-genital:
- loji renale libere, nedureroase, micţiuni spontane;
- organe genitale externe de aspect normal;
Otic: normal;
SNC: reflexul MORO prezent;
Anamneza asistentei medicale
1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie:
Pacienta prezintă obstrucţie nazală, tuse tiraj intercostal. R=35 r/min, P=120b/min;
2.Nevoia de amănca şi a bea:
Pacienta refuză alimentaţia din cauza obstrucţiei nazale, este inapetent.
3.Nevoia de a elimina:
Pacienta nu prezintă diureza în limite normale (500 ml./24 ore), prezintă 1 scaun pe zi normal.
4.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură:
Pacienta prezintă stare generală alterată, cu diminuarea mişcărilor active.
5.Nevoia de a dormi şi de a se odihni:
Pacienta se trezeşte din cauză că nu poate respira pe nas, nu prezintă un somn odihnitor.
6.Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca:
Din cauza vârstei mici, pacienta este ajutată de mamă să se îmbrace.
7.Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale:
Pacienta prezintă febră 38 grade C, tegumentele sunt calde.
8.Nevoia de a păstra tegumentele curate şi intacte:
Pacienta prezintă hiperemie faringiană, tegumentele sunt calde, igiene fiind asigurată de către mamă.
9.Nevoia de a evita pericolele:
Datorită vârstei mici pacienta este predispusă la pericole, pacienta este protejată de mamă faţă de pericole
10.Nevoia de a comunica:
Pacienta prezintă jenă faţă de personalul medical, este speriată şi ca atare comunică puţin.
11.Nevoia de a se realiza:
Din cauza vârstei mici va fi ajutată de mamă să se realizeze.
12.Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe:
Pacienta este de religie ortodoxă şi este ajutată de mamă să-şi practice religia după propriile credinţe.
13.Nevoia de a se recreea:
Pacienta prezintă disconfort din cauza bolii.
14.Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea:
Cunoştinţe insuficiente ale mamei.
Preview document
Conținut arhivă zip
- Plan de Ingrijire la Sugar cu Pneumonie Acuta Virala.doc