Evolutivitatea leziunilor aterosclerotice

REZUMAT

Progresia placii de aterom poate fi rapida, la pacientii cu mai multi factori de risc, si lenta. Ambele variante pot prezenta complicatii trombotice acute. Vulnerabilitatea placii este determinata in primul rand de compozitia sa si nu de marime. Procesele trombotice reprezinta complicatii ale unor tipuri de leziuni ateromatoase care influenteaza decisiv progresia leziunilor sub aspect morfologic si biologic. Regresiunea leziunilor aterosclerotice este un proces posibil, ca rezultat al echilibrului dintre mecanismele implicate in initierea leziunii, in progresiunea si stabilizarea placii, pe de o parte, si indepartarea constituentilor placii, pe de alta parte.

1. Progresia placii de aterom

Progresia placii de aterom poate fi rapida, la pacientii cu mai multi factori de risc, si lenta. Ambele variante pot prezenta complicatii trombotice acute.

Progresia lenta. Existenta disfunctiei endoteliale faciliteaza patrunderea lipidelor plasmatice si a monocitelor. Perpetuarea acestui proces duce la formarea celulelor spumoase ("foam cells"), eliberarea de factori de crestere si mitogeni si sinteza crescuta de tesut conjunctiv prin proliferarea celulelor musculare netede (C.M.N.). Cantitatile crescute de lipide din aceste celule duc la moartea lor cu dezintegrarea ulterioara, eliberand continutul de lipide si formand conglomerate lipidice extracelulare ("lipid core"). De obicei aceste placi au o progresie clinica lenta si silentioasa, permitand dezvoltarea circulatiei colaterale.

Progresia rapida este mediata de trombi. Formarea acuta de trombi in placile fisurate sau rupte are expresie clinica in evenimentele ischemice acute (1, 2). Ruptura placii cu tromboza consecutiva si organizare fibroasa a trombului, este posibila si in progresia asimptomatica a aterosclerozei (A.T.S.).

Angiografic, s-a demonstrat ca doua treimi din bolnavii cu angina instabila si infarct miocardic acut au o progresie rapida a leziunilor aterosclerotice (3). Studii angiografice post-mortem au aratat leziuni excentrice cu margini neregulate reprezentand ruptura si/sau hemoragia placii, sau ocluzionarea trombilor recanalizati. Studiul placii a evidentiat existenta trombilor vechi, organizati, care pot fi greu diferentiati de modificarile aterosclerotice ale peretilor vasculari. Organizarea trombilor contribuie la progresia placilor avansate de A.T.S. (4). Studiul pe bolnavi cu angina instabila care dezvolta infarct miocardic acut sau moarte subita au evidentiat existenta trombilor pluristratificati (1).

Aceste observatii sugereaza ca au avut loc multe episoade de tromboze murale medii care pot duce la ocluzie totala. Ruptura placii cu formarea trombusului mural si organizarea fibrotica ulterioara contribuie la progresia rapida a placii de A.T.S.

2. Compozitia si instabilitatea placii

Vulnerabilitatea placii este determinata in primul rand de compozitia sa si nu de marime. La majoritatea bolnavilor leziunea "vinovata" de evenimentele acute coronariene este moderat stenotica (<50%) si bogata in lipide (1,2). In cazuri rare (<30%), stenoze importante cu leziuni minime superficiale pot determina evenimente ischemice acute.

Tipic, placa vulnerabila consta dintr-un lac de lipide extracelulare separate de lumenul vascular printr-un strat subtire fibros. Ariile cele mai vulnerabile sunt jonctiunile dintre acest strat si intima normala, zone mai subtiri si cu numeroase macrofage bogate in lipide. Aceste arii sunt expuse unui stress maxim avand riscul cel mai mare de ruptura (3).

Vulnerabilitatea si ruptura placii este generata si de activitatea enzimatica de colagenaza si elastaza a macrofagelor din placa de aterom.

Factorii care contribuie la dezvoltarea trombului fixat de placa rupta sunt urmatorii: factori locali reologici; factori legati de substrat; factori locali vasoconstrictori; factori sistemici.

1. Falk E.: Coronary Thrombosis: Pathogenesis and clinical manifestations. Am. . J. Cardiol. 1991, 68, 28B-35B;

2. Falk E.: Why do plaques rupture? Circulation, 1992, 86, Suppl: 30-42;

3. Fernandez-Ortiz A., Badimon J. J., Falk E.: The lipidic core is the most thrombogenic component of human atherosclerotic lesions. J. Amer. Coll. Cardiol.,1994;

4. Paramo J., Colucci M., Collen D.: Plasminogen activator inhibitor in blood of patiens with coronary artery disease. Br. Med. J., 1985, 291, 573-574;

5. Blauhenhorn D. H., Hodis H. N.: Arterial imaging and atherosclerosis reversal. Atheroscl. Thromb. 1994: 14;

6. Arad Y., Spadaro L. A., Goodman K.: Predictive value of electron beam computed tomography of the coronary arteries: 19-month follow-up of 1173 asymptomatic subjects. Circulation 1996, june, 93: 1951-53.;

7. Lee R.T.: Plaque stabilisation: the role of lipid lowering. Int. J. Cardiol., 2000, S11- S15

8. Weissberg P.L.: Atherosclerosis involves more than just lipids. Eur. Heart J., Supplements, dec. 1999, T1- T27.

9. Ganz A.D.: Using cost-efectiveness analysis to target cholesterol reduction. Annals of internal medicine., 16 may 2000, vol. 132, 780- 787;

10. Davies M.J., Weinberg L.S.: Stability and instability: two faces of coronary atherosclerosis: A.C.C. Current Journal review, 1996, vol. 3, 36 - 42.;

11. Amstrong M.L., Warner E.D., Conner W.E.: Regression of coronary atherosclerosis in rhesus monkeys. Circ. Res., 27: 59, 1970;

12. De Feyter P.J., Vos J., Decker J.W.: Progression and regression of the atherosclerotic plaque. Eur. Heart J., 1995, supl. I26 - 30;

13. Wissler R.W., Vesselovitch D.: Studies of regression of advanced atherosclerosis in experimental animals and man. Am. N.Y. Acad. Sci., 1976: 363;

14. Brown B.G., Zhao X.Q.: Lipid lowering and plaque regression: New insights into prevention of plaque disruption and clinical events in coronary disease. Circulation, 1993, 87;

15. Braunwald E.: Heart Disease, 5th edition, 1997: 1105 - 1126.;

16. Hashell W.L., Alderman E.L., Fair J.M.: Effect of intensive multiple risk factor reduction on coronary atherosclerosis and clinical cardiac events in men and women with coronary artery disesease: The Stanford Coronary Risk Intervention Project. Circulation 1994;

17. Weintraub W.S., Boccuzzi S.J.: Lack of effect of Lovastatin on restenosis after coronary angioplasty. N. Engl. J. Med. 1994;

18. Franklin S. M., Faxon D. P.: Pharmacologic prevention of restenosis after coronary angioplasty: review of the randomized clinical trials. Coron. Artery Dis., 23 may 2000, 232 - 242;

19. Smith G., Davidsen R., Bloor S.: XII-th International Symposium on Atherosclerosis. 25- 29 june 2000, Stockolm, Sweden. Abstract 2 / 470.: All statins are the same. A superior profile