Ateroscleroza și regresia plăcii de aterom

REZUMAT

Ateroscleroza reprezinta astazi cea mai frecventa cauza de deces in lume si in special in tarile dezvoltate. Progresia leziunilor si complicatiile acestora conduc la modificari ischemice sau necroza, in raport cu sediul si severitatea afectarii fluxului sanguin. Cele mai frecvente manifestari ale aterosclerozei sunt: cardiopatia ischemica, ischemia si infarctul cerebral, sindroamele de ischemie periferica sau viscerala.

Ateroscleroza nu reprezinta o simpla senescenta vasculara, ci este o boala cu evolutie progresiva. Ea este un proces multifactorial complex, in care sunt implicate diferite tipuri de celule din peretele vascular si din curentul sanguin. In evolutia bolii participa intr-o interactiune complexa: citochine, factori de crestere, diverse molecule active biologic. Morfologic leziunile pot fi incipiente, stabile, avansate si complicate. Clinic pot ramane asimptomatice sau pot deveni manifeste in evolutia lor. In ultimii ani, s-a demonstrat printr-o serie de studii experimentale la animale si la om, ca exista regresia placii de aterom care este posibila prin modificarea factorilor de risc aterogeni importanti (hipercolesterolemia, hipertensiunea arteriala, obezitatea, fumatul). Leziunile aterosclerotice se pot opri in evolutia lor, pot regresa, sau sa nu apara altele noi, iar clinic se reduce morbiditatea si mortalitatea prin bolile datorate aterosclerozei.

I. Structura leziunilor aterosclerotice

Tipurile lezionale ale aterosclerozei (A.T.S.) sunt descrise in raport cu stadiul evolutiv. Clasic se descriu 3 tipuri: striurile lipidice, placa fibroasa si placa complicata. Recent (1995) "The Committee on Vascular Lesion of the Council on Arteriosclerosis, AHA" a recomandat o noua clasificare histologica a leziunilor de ateroscleroza (1, 2, 3, 4).

Secventa evolutiei leziunilor de ateroscleroza (H. C. Stary 1993):

Ingrosarea adaptativa a intimei Bogata in proteoglicani sau musculo-elastica

Tipul I (leziunea initiala) Acumulare de lipoproteine in intima si celule spumoase

Tipul II (striul lipidic) Acumulare de lipoproteine in intima

Tipul III (preateromul) Tipul II plus depozite extracelulare de lipide

Tipul IV (ateromul) Tipul II plus nucleu extracelular de lipide

Tipul V (fibroateromul) Tipul IV plus straturi fibroase si multipli nuclei lipidici

Tipul VI (placa complicata) VI-A: fisura, eroziune

VI-B: hematom

VI-C: tromb

Tipul VII (placa calcificata) Depunere masiva de calciu si deformare structurala

Tipul VIII (placa fibroasa) Leziune avansata predominent din colagen

II Aterogeneza

In 1973 s-a nascut ipoteza "raspunsului la leziune" a aterogenezei. Lezarea endoteliului se poate manifesta printr-o serie de disfunctii endoteliale, care duc la formarea leziunii aterosclerotice. La aceasta contribuie unul sau mai multi factori de risc sau factori locali hemoreologici. Discontinuitatea barierei endoteliale faciliteaza intrarea monocitelor circulante si a lipidelor plasmatice in peretele arterial, cat si depunerea trombocitelor in locurile denudate. Celulele endoteliale lezate, monocitele si trombocitele agregate elibereaza factori mitogeni si substante vasoconstrictoare. Aceste substante active eliberate favorizeaza migrarea si proliferarea celulelor musculare netede, cresc acumularea mediata de receptori a lipidelor si cresc sinteza de tesut conjunctiv, rezultand ateromul.

Placa de aterom se poate dezvolta in diferite moduri: crescand lent si progresiv sau prezentand complicatii acute. Fazele de crestere rapida sunt responsabile de manifestarile clinice grave ale A.T.S. Acestea sunt date, in general, de fisurarea sau ruptura placii. Acest accident apare in placa ateromatoasa tanara, bogata in lipide si macrofage si saraca in tesut fibros. Riscul major al rupturii placii este formarea de trombi cu consecinte severe (5, 6, 7).

1. Gherasim L.: Bolile cardiovasculare si metabolice, Medicina Interna, vol. II, 1996, cap. XIII;

2. Libby P.: Atheroma: more than mush, Lancet, 1996, nov. 348 (suppl. I): 1-31:

3. Reaven M-G, Laws A.: Insulin resistance. The metabolic syndrome. Humana Press, 1999, pag. 333-347.

4. Stary H.C.: Composition and classification of human atherosclerotic lesions., Virchows Arch. (Pathol. Anat), 1992, 421, 177-190;

5. Scwarz C.J., Valente A.J., Sprengue E.A.: Pathogenesis of atherosclerotic lesion, Diabetes Care, 1992, 15, 1156-1167.

6. Danesh J., Collins R., Peto R.: Chronic infections and coronary heart disease: is there a link?, Lancet, 1997, 350: 430-6.;

7. Kaski J.C., Cox I.D.: Chronic infection and atherogenesis, Eur. Heart J., 1998 vol 19, 364;

8. Arad Y., Spadaro L.A., Goodman K.: Predictive value of electron beam computed tomography of the coronary arteries: 19-month follow-up of 1173 asymptomatic subjects. Circulation 1996, june, 93: 1951-53.;

9. Ambrosi P., Rolland P., Garcon D.: L`homocysteine,facteur de risque de l`atherosclerose, Coeur et Vaisseaux, 1996, dec., 89, 12: 1667.;

10. Badimon J.J., Fuster V., Chesebro J.: Coronary atherosclerosis. Amultifactorial disease. Circulation, 1993; 87: 3-16;

11. Badimon L., Badimon J.J., Webster M.W.: Endothelium and Atherosclerosis. Hypertension, 1992, 10: 543-550;

12. Shepherd J.: Continuing complexities in atherosclerosis. Int. J. Card., vol. 74, june 2000, S3 - S10.

13. Chapman M. J., Guerin M., Bruckert E.: Atherogenie,dense low density lipoproteins. Eur. heart J. 1998, febr. vol. 19, supl. A 24.;

14. Bacanu Gh., Serban V.: Macroangiopatia diabetica . Progrese in diabetologie. 1991, 124-137.;

15. Schonfeld G.: Recent concepts of lipoprotein pathophysiology, Atherosclerosis 1994, oct., supl. S3.;

16. Taegtmeyer H.: Insulin Resistance and Atherosclerosis: Common Roots for two common disease?, Circulation, 1996, 93, 1777-79.;

17. Howard G., O`Leary H.: Insulin Sensitivity and Atherosclerosis,Circulation 1996, 93, 1809-17.;

18. Reaven P., Grasse B., Barnett J.: Effect of antioxidants alone and in combination with monounsaturated fatty acid-enriched diets on lipoprotein oxidation. Arterioscl. Tromb. Vasc. Biol., 1996, dec, 16: 1465-72.;

19. Hachman A., Abe Y., Insull W.: Levels of soluble cell adhesion molecules in patiens with dyslipidemia. Circulation, 1996, apr., 93: 1334-38.;

20. Wight L.N.: Cell biology of arterial proteoglycans. Arteriosclerosis., 1989, 6, 1-20;

21. Barnes M.J.: Collagen in atherosclerosis . Collagen Res. Rel, 1985, 6, 585-593;

22. Mitchinson M.J.,: Macrophages and atherogenesis. Lancet, 1987, 2, 146-149;

23. Thyberg J., Heldin V. Sjolund M.: Regulation of diferentiated properties and proliferation of arterial smooth muscle cells. Arteriosclerosis, 1990, 10, 966-990;

24. Bini A., Fenoglio J.J.: Identification and distribution of fibrinogen,fibrin and fibrin degradation products in atherosclerosis. Arteriosclerosis, 1989, 9, 109-121;

25. Epstein S.E., Speir E., Zhan Y.F.: The role of infection in restennnnosis and atherosclerosis:focus on cytomegalovirus. Lancet, 1996, nov., 348. s. 13;

26. Birnie D.H., Holme E.R. etc.: Association between antibodies to heat shock protein 65 and coronary atherosclerosis: possible mechanism of action of Helicobacter pylori and other cardiovascular risk, Eur. Heart J., 1998, 1

27. Niets F. J., Adam E., Sorlie P.: Cohort study of cytomegalovirus infection as a risk factor for carotid intimal-medial thickening, a measure of subclinical atherosclerosis. Circulation, 1996, sept., 94: 922-27.;