Pneumotoraxul

PNEUMOTORAXUL

Pneumotoraxul reprezinta prezenta de aer in cavitatea pleurala fie prin comunicare bronhopleurala, fie pleurocutanata, datorita presiunii negative intrapleurale.

Pneumotoraxul este una dintre cele mai frecvente boli toracice care are incidenta maxima in jurul varstei de 30-40 ani si cu predominanta la sexul masculin cel putin pentru forma spontana.

Clasificare

Pneumotoraxul se clasifica in:

A. Pneumotorax spontan care reprezinta aproximativ 24% din toate cazurile de pneumotorax si aproape in toate cazurile se datoreaza ruperii unei bule subpleurale apicale. In aceasta situatie lipsesc argumente clinice si radiologice pentru o patologie pulmonara semnificativa.

B. Pneumotorax secundar care reprezinta aproximativ 20% din cazuri in care clinic si radiologic exista semne care indica o cauza:

1. boli obstructive ale cailor aeriene: astm bronsic, bronhopneumopatie obstructiva cronica

2. infectii bronhopulmonare

3. infarctul pulmonar

4. neoplasmul bronhopulmonar

5. catamenial (asociat cu ciclul menstrual)

6. pneumopatii difuze

7. boli congenitale ale tesutului conjunctiv

C. Pneumotoraxul traumatic reprezinta 56% din cazurile de pneumotorax si se subclasifica in: 1. Pneumotorax iatrogen (32%): toracotomiei sau toracocentezei, biopsiei pulmonare transcutanate, traheostomiei, punctiilor venoase centrale in vederea montarii unei linii venoase pentru administrarea de medicamente sau pentru alimentatie parenterala (cel mai des urmeaza punctiei venei subclavii),ventilatiei artificiale, in special cu presiune end-expiratorie pozitiva.

2. Pneumotorax neiatrogen (24%), care la randul sau se imparte in:

a. pneumotorax neiatrogen inchis cu fracturi costale care determina lacerarea pleurei viscerale de catre fragmentele osoase si fara fracturi costale cu aparitia emfizemului interstitial si ulterior a pneumotoraxului cu supapa.

b. pneumotoraxul traumatic neiatrogen penetrant.

PNEUMOTORAXUL SPONTAN

Etiologie si patogenie

Incidenta mare a pneumotoraxului spontan in unele familii a condus la presupunerea existentei unui factor ereditar si ulterior s-a gasit o relatie intre haplotipuri specifice HLA si riscul aparitiei pneumotoraxului. Desi este posibila existenta anomaliilor ereditare ale tesutului conjunctiv la pacienti cu pneumotorax spontan, baza anatomica a incidentei crescute nu se cunoaste cu certitudine.

La multi bolnavi cu pneumotorax spontan primar, la toracosopie se descopera ruperea unei bule sau basici (blebs) situata sub pleura viscerala. In aceste cazuri pneumotoraxul apare prin disectia aerului dintr-o alveola rupta prin tesutul interstitial in stratul vascular subtire al pleurei viscerale. La nivelul pleurei viscerale aerul se acumuleaza si formeaza o bula/chist sau basica. Este posibil ca disectia pornita dintr-o alveola subpleurala rupta sa produca direct pneumotorax fara sa se formeze bula subpleurala si in aceasta situatie se constata prezenta de aer concomitent si in mediastin (pneumomediastinul).

Mecanismul cel mai frecvent prin care apare pneumomediastinul la copii si adulti este extensia aerului din alveolele parenchimului pulmonar in tesutul interstitial si apoi in mediastin. Evenimentul initial declansator incriminat cel mai frecvent ar fi cresterea brusca a presiunii alveolare insotita de ingustarea cailor aeriene, care produc ruperea alveolelor situate la periferia plamanului si sunt apropiate de caile aeriene si/sau arterele si venulele pulmonare. Dupa ruperea alveolelor periferice, aerul alveolar trece in interstitiul peribronsic sau perivascular si ajunge la nivelul hilului si de aici in mediastin. Aerul se poate deplasa prin tesutul interstitial si spre periferia plamanului la pleura viscerala pe care daca o rupe produce pneumotorax. Cresterea brusca a presiunii alveolare poate apare dupa: - manevre de inspiratie profunda ca in timpul efortului fizic intens si sustinut - manevra Valsalva in timpul parturitiei - varsatura de orice cauza - ventilatia mecanica la pacienti cu sindrom obstructiv bronsic sever, mai ales daca se foloseste presiune end-expiratorie pozitiva - scadere brusca a presiunii atmosferice, ca in cazul aviatorilor. Nu se cunosc mecanismele prin care se formeaza bulele subpleurale, dar se presupune existenta unei posibile lezari ischemice a apexului plamanului sau existenta fortelor de distensie mai mari la nivelul alveolelor varfului produse de presiunea pleurala mai negativa. Aceste mecanisme au sustinere pe date anatomopatologice si radiologice la care s-au identificat bule apicale la multi pacienti cu pneumotorax spontan si ulterior confirmate de examenul toracoscopic. In sprijinul acestor mecanisme exista si argumente clinice deoarece pneumotoraxul spontan primar apare predominant la barbatul tanar de talie inalta si slab, iar pacientii cu sindrom Marfan, la care perturbarea tesutului elastic exista, au tendinta crescuta de a forma bule/blebs subpleurale. In ruperea bulei subpleurale nu este cunoscuta cauza imediata, efortul fizic intens fiind incriminat la o proportie mica de bolnavi, pneumotoraxul spontan aparand la majoritatea bolnavilor in repaus. Bulele subpleurale se destind cand scade presiunea atmosferica, asa cum se intampla in timpul zborului cu avionul si la scufundatorii care revin rapid la suprafata. La pacientii cu statura inalta se presupune ca ar exista un stress mecanic crescut la nivelul apexului care poate produce ruperea bulelor subpleurale. In timpul manevrei Valsalva, ca si in timpul tusei, parturitiei, varsaturilor, cresterea presiunii intrapulmonare este