Litiaza biliară

Litiaza biliara se defineste ca fiind prezenta de calculi in vezicula biliara si caile biliare intrahepatice si extrahepatice.

Aceasta boala este frecventa la toate varstele si anume la 10-15% in populatia adulta, dar cu predilectie apare la sexul feminin, datorita diferentei de compozitie a bilei.

Litiaza biliara poate fi asimptomatica, fiind descoperita ca urmare a unui examen radiologic, a unei interventii chirurgicale in etajul supramezocolic sau la necropsie.

Cand este simptomatica, principalul simptom, este colica biliara care este un sindrom dureros paroxistic, ce apare dupa consumul de alimente colecistokinetice si se localizeaza in hipocondru drept si/sau epigastru; plus fenomenele de insotire.

Litiaza biliara se poate complica rezultand litiaza coledocului, hidropsul vezicular, fistula biliara, ileus biliar, etc.

Tratamentul igieno-dietetic, atat al colicii, cat si intre crize este foarte important, dar tratamentul clasic chirurgical si mai nou tratamentul laparoscopic constituie tratamentul de electie, dar care nu remite in totalitate, simptomatologia pentru care bolnavul s-a internat.

Factorii etiologici si favorizanti

Afectiunea este relativ frecventa, in populatia adulta 5-10% din oameni sunt purtatori de calculi. Incidenta este in continua crestere paralel cu cea a nivelului de trai si a duratei de viata.

Frecventa litiazei biliare este cea mai mare la varstnici, dar poate fi gasita la orice varsta, chiar la copii.

Cresterea incidentei litiazei biliare odata cu varsta a fost explicata prin accentuarea stazei veziculare la batrani (viata sedentara, aport alimentar mai redus, mortilitate diafragmatica diminuata, prin micsorarea biligenezei si prin deficitul secretiei de hormoni sexuali.

Femeile prezinta fenomene clinice de litiaza biliara de aproximativ trei ori mai frecvent decat barbatii. Explicatia diferentei dintre sexe se afla in compozitia bilei: concentratia, substantele solide sunt mai mari la femei, iar raportul dintre acizii colici si dezoxicolici este de aproape doua ori mai mare la barbati decat la femei, in al doilea rand la femei hormonii estrogeni determina variatiile veziculei biliare care diminua premenstrual, in al treilea rand poate interveni sarcina care creste colesterolul si favorizeaza staza in colecist si in caile biliare , prin presiunea intra abdominala crescuta si prin hormonii de sarcina, care determina o hipotonie.

Rolul factorilor a fost sugerat de marea frecventa a litiazei biliare in anumite tari (Europa, Orientul Mijlociu, S.U.A) si prin absenta in alte zone geografice (Indonezia, Africa Centrala) sau raritatea ei (India).

Femeile in unele triburi de indieni americani fac litiaza biliara in proportie de peste 50% in emisfera nordica domina calculii formati din colesterol si carbonat de calciu, iar in zonele tropicale cel de bilirubinat de calciu. In Japonia dupa cel de-al doilea Razboi Mondial sau modificat obiceiurile alimentare si odata cu aceasta a crescut litiaza colestorolica. Inainte de razboi predominau calculii de bilirubinati. Femeile fac mai frecvent calculi de colesterol.

Factorii de risc intervin in aparitia litiazei biliare si sunt reprezentati de diabet zaharat, obezitate, guta, litiaza renala, astm bronsic, unele forme de reumatism. Litiaza biliara poate apare inainte, concomitent sau in urma acestor afectiuni.

Factorii favorizanti sunt reprezentati de sedentarism, abuzuri de grasimi si proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masa, constipatie, imbracaminte irationala, factorii de staza biliara, malformatiile congenitale ale cailor intestinale, mai ales infectii ale cailor biliare.

Etiopatogenia

Mecanismul de formare a calculilor biliari rezulta din actiunea unui mecanism complex la care participa interactiunea mai multor factori fizico-chimici, metabolici, de staza si infectiile.

Factorii fizico-chimici si metabolici determina modificari ale componentelor bilei cu perturbarea stabilirii ei coloidale.

Factorul metabolic este cel mai important, litogeneza biliara producandu-se in doua situatii:

- excesul de substante continute:

- colesterolul creste in alimentatia bogata, in grasimi, in obezitate si cand se administreaza hipolipemiante;

- bilirubina creste in hemoliza cand se distrug multe hematii, in talasemii si in ciroza biliara.

- deficitul de substante solubilizante care au rolul de a mentine colesterolul, sintetizat in ficat, in stare de solubilitate in bila.

Aceste substante sunt reprezentate de acizii biliari si fosfolipide.

Acizii biliari scad in tulburari ale sintezei hepatice, in reactii ale colonului si ileonului, in diverse infectii intestinale. Ca urmare a acestei scaderi, precipita colesterolul, la fel bilirubina si calciu.

Factorul staza favorizeaza suprasaturarea bilei prin urmatorii factori favorizanti ai stazei:

- mecanici - colecist septat, malformat

- functionali - colecist hipoton.

Staza poate fi realizata si prin obstructii cistice si oddiene prin atonie veziculara, prin variante atomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificari distrofice (colesteroloza, colecistaza). Sarcina este si ea un factor de staza.

Factori infectiosi participa la formarea clculilor biliari in mai multe moduri: modifica compozitia si ph-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii vor aparea detrisuturi celulare si mucus care impreuna cu microorganismele vor forma materialul necesar pentru matricea calculului.

Pancreatita ar pute avea un rol etiopatogenic. Refularea de suc duodenal si pancreatic in canalele biliare poate precipita colesterolul.

Interventiile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza aparitia litiazei in primele luni dupa operatie, mai ales vigotomia si rezectia.

Sunt deprimate mecanismele reflexe si enzimatice care contracta colecistul si deschid sfincterul Oddi. Colereza diminiua dupa vagotomie.

Bolile ficatului, in primul rand ciroza au fost studiate si s-a ajuns la concluzia ca raportul dintre cele doua sexe nu este diferit in privinta incidentei calculilor biliare la cirotici.

Diabetul este asociat litiazei biliare, gasindu-se calculi la diabetici.

Infectiile au un rol important. In urma infectiei bilei se reduce continutul acesteia in saruri biliare, capacitatea de resorbtie a mucoasei inflamate fiind marita. La litiazici sau descoperit in bila colecista, streptococi, ,,Escherichia coli" care ar putea preceda sau urma formarea calculior deoarece germenii pot deconjuga sarurile biliare si hidroliza glicouronilbilirubina.

Rezectia ileala favorizeaza formarea calculilor prin reducerea reabsortie acizilor biliari si anemiile hemolitice care fac ca bilirubina libera sa ajunga in exces in bila.

Cand actiunea factorilor litogenetici inceteaza, calculii raman la volumul lor initial si rar pot diminua.

Compozitia calculilor

Calculii sunt formati din bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, acid palmitic, proteine, cupru, fier magneziu, si mai contin si o materie proteica (celule, sfaramituri celulare, mucus, bacterii) peste care se depune colesterol sau saruri.

Clasificarea calculilor: